NOME:
ENDEREÇO:
BAIRRO:
CEP:
TEL:
PROFISSIÃO:
DN:____/____/___
IDADE:
1) Já fez
algum tipo de depilação? ( ) sim ( ) nãoLocal
depilado:
2) Quais produtos usou?
3) Teve
alguma reação alérgica: ( ) sim ( ) não.Que
tipo:
4) Tem
nódulos? ( ) sim ( ) não Local:
5) Tem
vasos e/ou varizes? ( ) sim ( ) não
6) Está
grávida? ( ) sim ( ) não
7) Está
amamentando? ( ) sim ( ) não
8) sofreu
algum tipo de cirurgia? ( ) sim ( ) não
9) Tem
algum problema hormonal? ( ) sim ( ) não Local:
10) Faz
uso de algum tratamento de pele? ( ) sim ( ) não Local:
11) Faz uso de ácidos glicólico e/ ou ácido retnóico? ( ) sim ( ) não
Local:
12)
Apresenta algum tipo de alternação na saúde? ( ) sim ( ) não
13)
Apresenta algum tipo de alternação na pele? ( ) sim ( ) não
Qual: ( )
micose ( ) coceira ( ) outros _____________________
14) Faz
uso de algum medicamento? ( ) sim ( ) não
15) É
alérgico a algum medicamento? ( ) sim ( ) não Qual?
Obs.:As informações dadas acima são verdadeiras,
isentando o profissional de qualquer responsabilidade. Por informações omitidas ou negadas.
Assinatura
do Cliente
Referência:
Disponível em: http://pt.scribd.com/doc/44506421/apostila-de-depilacao
Acesso em: 28/05/2012.
AMEEEI
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